Welche gesetzliche Krankenkasse bewilligt Behandlungsplan am ehesten

Hallo,
momentan bin ich bei der AOK Rheinland Hamburg versichert.
Ich bin volljährig.
Bei mir liegt eine Kieferfehlstellung vor (Unterkiefer weicht zu einer Seite ab und auch Oberkiefer steht schief).
Dadurch habe ich häufig Schmerzen im Bereich der Kiefergelenke sowie Kopfschmerzen.
Außerdem habe ich schiefe Zähne. Unter anderem einseitigen Kreuzbiss und einen Kopfbiss.

Geplant war eine feste Zahnspange und zwei Operationen: GNE und bimaxilläre Umstellungs-OP, da eine ausgeprägte Dysgnathie vorliegt.

Der Behandlungsplan wurde jetzt aber von der KK abgelehnt, da ein Gutachter diesen zwar für sinnvoll hält, aber die GNE kein chirurgischer Eingriff wäre, der eine Kostenübernahme der KK rechtfertige und die ebenfalls geplante Bimax OP bzw. deren Notwendigkeit sei zum aktuellen Zeitpunkt noch nicht absehbar...
So ähnlich war die Begründung. Mein Kieferchirurg hat widersprochen, was aber nichts brachte, da ausschließlich die Kieferorthopädin hätte Widerspruch einlegen können, was sie aber nicht tat, da sie dies nicht könne, weil sie nicht die kieferchirurgische Qualifikation hat, um zu beurteilen.

Jetzt möchte ich die Krankenkasse wechseln und den Behandlungsplan bei der neuen Kasse einreichen, in der Hoffnung, dass der Gutachter bzw. die Kasse dieses mal zu einem anderen Entschluss kommen.

Wie sind eure Erfahrungen? Könnt ihr mir eine Krankenkasse empfehlen?
Nach längerer Recherche scheinen insbesondere die Techniker Krankenkasse (TK) und die Hanseatische Krankenkasse (HEK) in diversen Rankings und Tests sehr gut abzuschneiden. Allerdings finde ich zu beiden Kassen auch zig negative Bewertungen und Beschwerden.

Vielen Dank für eure Hilfe, ich verzweifle nämlich langsam...

 

Das lässt sich pauschal schwer beantworten. Dass die AOK recht „geizig“ ist, ist nichts Neues. Ich habe vor Jahren von der BEK zur TK gewechselt und bin sehr zufrieden. KFO ist aber immer so ein Sache und egal bei welcher Krankenkasse, kommt es dann noch auf den Gutachter an, den Du erwischst. Formal steht Aussage gegen Aussage. Da Du volljährig bist, zahlt die KK nur im OP-Fall, wozu die GNE nicht zählt. Ob die OP wirklich notwendig ist, beurteilt zum einen Dein Arzt, zum anderen aber auch der Gutachter. Manche KK sagen unter Vorbehalt zu, fordern ggf. aber das Geld zurück, wenn doch keine OP stattfindet, andere sind großzügiger oder lehnen eben ganz ab. Hast Du Dir unabhängig davon noch eine zweite Meinung eines anderen KFO eingeholt? Vielleicht ist die OP ja gar nicht notwendig. Allerdings müsstest Du dann alles aus eigener Tasche zahlen. Für eine private Zusatzversicherung ist es jetzt leider zu spät, da der Versicherungsfall bereits eingetreten ist. Ein Wechsel ist eine Möglichkeit, aber keine Garantie.

Gruß
joda

 

Hallo, vielen Dank für die schnelle Antwort! Die KFO war anfangs davon überzeugt, dass die KK den Behandlungsplan akzeptiert. Sie hatte nicht damit gerechnet, dass der Gutachter anders entscheiden würde. Sie meinte, sie hätte nicht gewusst, dass die GNE nicht als entsprechende OP zählt usw. Sie hat dann mit einem anderen KFO der ebenfalls begutachtet Rücksprache gehalten und dieser meinte auch, dass das Gutachten so schon richtig sei, daher meinte sie, sei ein Obergutachten sehr aussichtlos etc.
Die KFO und mein Kieferchirurg sind aber dennoch der Meinung, dass der Plan so wie beschlossen medizinisch notwendig sei und auch der Gutachter meinte ja, der Plan sei definitiv sinnvoll.

Ich war zuvor bei einem anderen KFO der aber wesentlich weniger kompetent wirkte. Er wollte direkt ohne jegliche OPs (auch ohne GNE) allein mit festere Zahnspange arbeiten, meinte sogar danach wären auch meine Kiefer gerade etc. Ich bin 27 Jahre alt, allein die Tatsache, dass eine feste Spange ohne GNE Erfolg hat, ist unwahrscheinlich, dass sich dadurch mein Ober und Unterkiefer korrekt zueinander ausrichten ist unmöglich.
Meint ihr es macht Sinn noch einen dritten KFO aufzusuchen? Der einzige Grund ist, dass ich enttäuscht bin, dass meine KFO kein Obergutachten erwirken wollte. Aber kann ich ihr das vorwerfen? Ich denke auch, dass dies nichts gebracht hätte oder was meint ihr?
Bzw. ich werfe ihr auch vor, keinen Widerspruch eingelegt zu haben, aber sie meinte, sie könne das als KFO nicht begründen. Stimmt das? Oder hätte sie widersprechen können und als Begründung die Stellungsnahme meines Kieferchirurgen nennen können? Das wäre sehr wichtig zu wissen, falls die neue Krankenkasse die Kosten ebenfalls ablehnt. Die AOK meinte nämlich, der Grund, aus dem die Stellungsnahme meines Kieferchirurgen gar nicht mehr beachtet wurde, sei, dass meine KFO keinen fristgerechten Widerspruch eingelegt habe. Daher sei das Gutachten rechtsgültig..

Ich finde es sehr merkwürdig, dass die GNE nicht zählt.. Woran liegt das? Seit wann ist das so? Ich dachte immer, sobald ein chirurgischer Eingriff nötig ist, bestünde eine Kostenpflicht der KK? Im Internet ist an vielen Stellen sogar die GNE als ein OP Beispiel für eine daraus resultierende Leistungspflicht der KK aufgezählt.

Bisher tendiere ich dazu zur TK zu wechseln. Ich freue mich sehr über weitere Meinungen und Erfahrungen! Vielen Dank!

 

Auch wenn es für Dich nicht schön ist, so scheint es doch zumindest nach dem, was Du schreibst eine Fehleinschätzung/Fehlinformation Deiner KFO zu sein. Dass eine GNE keine umfangreiche Kieferoperation ist, die die Kostenübernahe der KK begründet, müsste sie eigentlich wissen. Das ist schon immer so. Die Kosten werden nur bei Kieferumstellungs OPs übernommen. Kann es sein, dass sie keine Erfahrung in der Erwachsenenbehandlung hat? Dass eine Kieferoperation, wie sie sie vorsieht offenbar nicht unbedingt nötig ist, bestätigt ja nun nicht nur der Gutachter der KK, sondern auch der von Deiner KFO kontaktierte KFO und der KFO, bei dem Du anfangs warst. Also 3:1. Der nicht fristgerechte Widerspruch spricht auch nicht gerade für Deine KFO, ändert aber vermutlich auch nichts am Ergebnis. Den Kieferchirurg lassen wir mal außen vor, sein Hauptgeschäft sind ja schließlich diese OPs. Warum willst Du eigentlich unbedingt diese risikobehaftete und schwere OP? Wenn es ohne geht, dann ist das doch viel besser, aber für Dich dann natürlich auch teuer.
Warum kann sie als KFO, die den Behandlungsplan erstellt hat, der die OP enthält, eigentlich nicht begründen, dass die OP nötig ist?
Vielleicht ist es besser, wenn Du Dich nochmal nach einem anderen KFO umsiehst. Ein Wechsel der Krankenkasse macht in meinen Augen aktuell wenig Sinn. Wenn Du ein OP Fall bist, dann wird gezahlt, wenn Du kein OP Fall bist, dann nicht. Und gerade das ist ja nun fraglich. Schade, dass Du nicht vor dem KFO Besuch eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen hast, die auch ohne OP medizinisch notwendige Behandlungen zahlt. Das wäre die sinnvolleres Variante gewesen, aber nun leider nicht mehr zu ändern.
Hohl Dir noch eine weitere Meinung und entscheide dann, was Du machst und ob es ohne Kostenübernahme der KK ggf. auch möglich ist. Weißt Du, welchen KFO sie kontaktiert hat? Vielleicht kannst Du mal zu ihm gehen...

Gruß

joda

 

Hallo vielen Dank für deine Bemühungen!

Mich wunder es jetzt auch, dass meine KFO eine GNE als Begründung für eine Kostenübernahme hielt, wenn das noch nie so war.

Ich weiß welcher KFO das Gutachten geschrieben hat. Es ist einer aus Köln. Was könnte ein Besuch bei diesem bringen? Meinst du, weil er gegen die OP war?

Der Punkt zur Relevanz der Kiefer-OP ist aber auch: Wer kann die Relevanz besser beurteilen: der Kieferchirurg oder der Kieferorthopäde? Klar der Kieferchirurg verdient zwar daran und ist deswegen daran interessiert, eine OP durchzuführen, aber dennoch halte ich meinen Kieferchirurgen für kompetent. Aber die OP steht ja eh erst dann an, wenn die KFO Behandlung weitgehend abgeschlossen ist. Zu diesem Zeitpunkt könnte ich mich immer noch gegen die OP entscheiden oder mir eine Zweitmeinung einholen.

Ehrlich gesagt ist es für mich gar nicht teurer, wenn es ohne OP geht. Zwar ist dann die KFO behandlung gut 2500 Euro teurer, aber zur OP müsste ich so oder so 2500 Euro selbst zuzahlen, weil ich da bessere Leistungen haben möchte als die gesetzliche Krankenkasse bezahlt wie z.B. 3D Scan und Modelle für die OP, minimalinvasive Verfahren etc (was auch definitiv sinnvoll ist, allein weil gewisse Nervenschädigungen bei dieser OP in 30 Prozent der Fälle auftreten und mit der anderen OP Methode in unter 1 Prozent der Fälle...

Warum meine KFO das nicht begründen kann, kann ich sogar nachvollziehen: Weil sie KFO und kein Kieferchirurg ist. Den Behanldungsplan hat sie nicht allein gestellt. Ich war zuerst bei Ihr, danach beim Kieferchirurgen und erst als dieser und sie Rücksprache gehalten haben, hat sie den Behandlungsplan entsprechend aufgestellt.

Ich würde jetzt erst mal die KK wechseln. Ich denke ich geh zur Techniker, auch wenn man auf Bewertungsportalen hunderte Beschwerden bzgl. Leistungsverweigerungen etc. liest. Es ist nun mal die größte gesetzliche Kasse und damit ist es wohl auch logisch, dass man entsprechend viele Beschwerden findet. Ich denke mit jeder Kasse kann man schlechte Erfahrungen machen. Ist wohl ähnlich wie mit Krankenhäusern, da arbeiten auch überall gute und schlechte medizinische Kräfte...
Im September werde ich dann meine KFO nochmals aufsuchen und mit ihr alles durchsprechen. Insbesondere werde ich sie fragen, ob sie bei einem negativen Gutachten dieses mal für einen Widerspruch bereit wäre. Dieser bedeutet ja noch nicht gleich ein Obergutachten, welches sie ggf. zu bezahlen hätte, soweit ich das verstanden habe, oder? Außerdem werde ich mit ihr und meinem Kieferchirurgen klären, ob der Behandlungsplan dieses mal deutlicher die Notwendigkeit der Umstellungs-OP erläuten kann, sodass die Chance auf ein bewilligendes Gutachten höher ist. Sollte dies alles dennoch nichts werden, dann muss ich mit meinem Kieferchirurgen die Kosten für eine private Bezahlung besprechen und je nach Höhe der Kosten entscheiden, ob ich mir das irgendwie leisten kann oder via Rechtschutzversicherung doch den rechtlichen Weg beschreiten werde.

Wobei man jetzt noch erwähnen muss: Der Mitarbeiter meiner Krankenkasse hat ganz klar gesagt, dass zwar die KFO Behandlung nicht gezahlt wird, aber das die OP, sollte sie später nötig sein und sollte der KFO mich dazu stationär einweisen, sehr wohl eine Kassenleistung wäre. Merkwürdigerweise sagte eine Mitarbeiterin der Kieferchirurgischen Praxis aber mal, dass sobald die KFO Schiene nicht durch die KK bewilligt würde, auch die ganze Kieferchirurgie privat zu bezahlen wäre.. Wer hat da denn Recht? Gibt es dazu Erfahrungen? Kann es da bei der neuen Kasse eher zu einer Ablehung der Kostenübernahme der Kieferchirurgie kommen?

 

Du hast mich nicht ganz richtig verstanden. Es geht nicht darum, die OP selbst zu bezahlen. Es geht darum zu prüfen, ob die OP notwendig ist. Gutachter entscheiden natürlich nicht immer gleich, aber Dir haben jetzt direkt und indirekt schon drei KFOs bestätigt, dass die OP eben nicht notwendig ist. Einzig Deine KFO und der KC sehen dies anders. Ein Wechsel der KK muss also nicht zwangsläufig zum Erfolg führen. Zumal dort vermutlich gerade bei Patienten, die gerade erst gewechselt haben nochmal genauer geprüft wird. Nur wenn eine OP zwingend notwendig ist und anders kein funktionales Ergebnis zu erreichen ist, dann zahlt die KK die ganze Behandlung bei Erwachsenen mit Ausnahme der nicht anrechenbaren Zusatzleistungen. Es geht wirklich nur darum ein vernünftiges Ergebnis zu erzielen. Was spricht dagegen, mal abgesehen von den dann ggf. privat zu tragenden hohen Kosten, nochmal zumindest eine weitere Meinung einzuholen? Du fixierst Dich sehr auf die OP, die natürlich auch Risiken birgt. Bei dem Behandlungsplan ist zwar die Erläuterung Deiner KFO auch wichtig, aber der Gutachter ist selbst auch KFO und prüft abgesehen vom Text vor Allem auch Modelle und Röntgenbilder. Wenn er der Meinung ist, dass es ohne OP geht, dann hilft auch der Text wenig. Was soll die Rechtschutzversicherung bringen? Es steht Gutachten gegen Gutachten und weitere Meinungen sprechen auch gegen die Kostenübernahme... mal abgesehen davon, dass ein solcher Streit sehr lange Dauer kann.

Geh Dir eine weitere Meinung einholen und entscheide dann, ob Du die KK wechselst und was Du machst. Das „krampfhafte“ Festhalten an dem bisherigen Plan bringt Dich nicht weiter.