Hallo, Ich war beim Chirurgen, dieser hat folgendes festgestellt. Ich kenne mich da nicht so aus. Auch im Internet habe ich keine Informationen erhalten. Komplex- skelettale Dysgnathie mit transversaler Enge im Oberkiefer. Der KFO hat danach einen Kosten.und Heiplan sowie Röntgen gemacht. KK hat heute abgelehnt. Die Schmerzen sind unerträglich, Migräne und Kiefergelenk. Was kann man da noch machen? Und was bedeutet die Diagnose ? Leider habe ich erst am 28.03 wieder ein Terlin beim KFO um ihn zu fragen. Danke
Hallo, Deine Diagnose bedeutet, dass Dein OK zu schmal ist. Abgesehen von allen Kostenübernahmefragen, wird eine solche Diagnose bei Erwachsenen üblicherweise mit einer fest eingebauten Gaumennahterweiterungsapparatur (GNE) behandelt, die für wenige Monate im Mund verbleibt. GNE-Apparaturen gibt es "zahngetragen" und "knochengetragen". Zuvor ist bei Erwachsenen noch ein chirurgischer Eingriff erforderlich, um die Gaumennaht zu schwächen, welche bei Kindern noch nicht verknöchert ist. (Es gibt wohl auch KFOs, die bei Erwachsenen eine GNE ohne vorheirge GNE-OP durchführen; das ist aber wohl nicht die zahnmedizinische Standard-Lehre.) Um nicht Fristen zu versäumen, empfehle ich Dir auf jeden Fall, umgehend und nicht erst am 28.3. mit Deinem KFO die Lage zu besprechen und mit ihm/ihr zu klären, was jetzt getan werden kann, damit Du vielleicht doch noch eine Zusage der KK erhalten kannst. Gesetzliche Krankenkassen dürfen KFO-Behandlungen von Erwachsenen genehmigen, wenn - grob gesagt - zwei Bedinungen erfüllt sind: a) Patient hat eine schwere Kieferanomalie (angeborene Missbildung; skelettale Dysgnathie; verletzungsbedingte Kieferfehlstellung), die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthädische Behandlung erfordert (also Spange + OP), und b) es wurde eine kieferorthopädische Indikationsgruppe (KIG) von mindestens A5, D4, M4, O5, B4 oder K4 festgestellt (zu Deiner Diagnose würde KIG=K3 oder K4 passen, da 'K' die Kategorie der 'Transversalen Abweichungen' ist). Um Dir noch etwas konkretere Hinweise geben zu können, beantworte bitte noch die folgenden Fragen: 1) Ist "Komplex- skelettale Dysgnathie mit transversaler Enge im Oberkiefer" Deine einzige Diagnose oder wurde noch mehr festgestellt? 2) Bist Du tatsächlich volljährig? (Das ist wichtig bei der Frage der Kostenübernahme durch die KK.) 3) Bist Du gesetzlich krankenversichert oder privat? Beihilfeberechtigt? 4) Schaue bitte auf Deinem Heil- und Kostenplan nach der genauen KIG-Einstufung. Da muss irgendwo ein Kürzel wie "K3" oder "K4" stehen, jedenfalls immer ein Buchstabe gefolgt von einer einstelligen Zahl. 5) Sieht der H&K-Plan eine oder mehrere Operationen vor, oder soll ohne OP behandelt werden? (In Deinem Fall müsste zumindest eine GNE-OP genannt werden, z. B. "Transversale Oberkieferdistraktion".) 6) Was sagt der H&K-Plan zur KFO-Behandlung? (Ziele, Art der Zahnspange, zusätzliche Geräte)
1) Ist "Komplex- skelettale Dysgnathie mit transversaler Enge im Oberkiefer" Deine einzige Diagnose oder wurde noch mehr festgestellt? Ja aber die Erweiterung lautet : Bei Herrn.... ist eine kombinierte kieferorthopädische/ chirurgische Behandlung medizunisch indiziert. Zu Beginn der Behandlung ist eine chirurgische unterstützte Gaummennaht- Osteotomie ggf nur rechtsseitig. 4 Weisheitszähne müssen operativ raus. Was bedeutet : Zu Beginn der Behandlung ist eine chirurgische unterstützte Gaummennaht- Osteotomie ggf nur rechtsseitig?? 2) Bist Du tatsächlich volljährig? (Das ist wichtig bei der Frage der Kostenübernahme durch die KK.) Ja bin 29 3) Bist Du gesetzlich krankenversichert oder privat? Beihilfeberechtigt? Gesetzlich 4) Schaue bitte auf Deinem Heil- und Kostenplan nach der genauen KIG-Einstufung. Da muss irgendwo ein Kürzel wie "K3" oder "K4" stehen, jedenfalls immer ein Buchstabe gefolgt von einer einstelligen Zahl. K3 5) Sieht der H&K-Plan eine oder mehrere Operationen vor, oder soll ohne OP behandelt werden? (In Deinem Fall müsste zumindest eine GNE-OP genannt werden, z. B. "Transversale Oberkieferdistraktion".) H&K Plan habe ich momentan nicht bei mir. Aber es wurde K3 festgestellt. Zunächst soll ich die Zahnspange tragen. Dann der chirurgusche Eingriff. Aber die 4 Weisheitszähne sollen auch operativ entfernt werden.
Nun, da Du gesetzlich versichert und über 18 bist, gilt: die KK darf die Kosten übernehmen, wenn a) eine schwere Kieferanomalie (angeborene Missbildung; skelettale Dysgnathie; verletzungsbedingte Kieferfehlstellung) vorliegt, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordert (also Spange + OP), und b) eine kieferorthopädische Indikationsgruppe (KIG) von mindestens A5, D4, M4, O5, B4 oder K4 festgestellt wurde. Bedingung a) scheinst Du wegen der Diagnose "skelettale Dysgnathie" zu erfüllen.Ich denke, Deine KIG=K3 (und nicht K4) war der Hauptgrund für die Ablehnung der KK, da Du Bedingung b) nicht erfüllst. Der Unterschied zwischen K3 und K4 ist "beidseitiger Kreuzbiss" (K3) versus "einseitiger Kreuzbiss" (K4). Wenn Du die Details nachlesen möchtest, die regeln, welche Kriterien die gesetzliche KK bei der Prüfung der Kostenübernahme anzuwenden hat, dann suche nach "Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung". Ziemlich ermüdender Text, aber insbesondere Abschnitt B.4 ist relevant für Dich. Mit "chirurgische unterstützte Gaummennaht-Osteotomie" ist sicherlich die GNE-OP gemeint, die ich oben erläutert hatte. Was in diesem Zusammenhang "ggf. nur rechtsseitig" bedeuten soll, ist mir unklar. Ich habe noch nie von einer "nur rechtsseitigen GNE-OP" gehört. Bei einer solchen GNE-OP wird die Gaumennaht geschwächt - in der Mitte der Gaumens und nicht irgendwie einseitig. So jedenfalls mein Patientenverständnis. Vielleicht ist damit aber auch gemeint, dass bei Dir ein einseitiger Kreuzbiss rechts vorliegt. Dann bestände vielleicht doch noch eine Chance auf KIG=K4 und die Kostenübernahme? - Das Entfernen von Weisheitszähnen zählt nicht als der kieferchirurgische Part einer "kombinierten kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Behandlung" im Sinne von Bedingung a). Ich gehe davon aus, dass Deine KK einen (Erst-) Gutachter beauftragt hatte, bevor sie Dir ihre Entscheidung mitgeteilt haben. Sprich umgehend mit Deinem KFO und Deiner KK, ob sie Möglichkeiten sehen, Einspruch gegen die Entscheidung des Erstgutachters einzulegen. Bei diesem Einspruch sind Fristen einzuhalten ("einen Monat nach Zugang der Stellungnahme des Gutachters"), und es ist auch nicht der Patient, der ein Obergutachten beantragen kann, sondern nur der behandelnde Zahnarzt (Dein KFO) oder die Krankenkasse selbst. Den vorgeschriebenen Ablauf des Gutachterverfahrens kannst Du nachlesen in Kapitel 2 des "Leitfaden für den KFO-Gutachter im System der gesetzlichen Krankenversicherung", herausgegeben von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV).
Danke für deine Antwort. Ich habe einen leichten einseitigen Krezbiss. Vielleicht deswegen nur K3 ? Was wäre, wenn in der Diagnose eine K4 stehen würde, dürfte dann die KK ablehnen? Und wenn ich K3 habe, wie sieht es mit den Schmerzen aus? Die müssen doch behoben werden, auch wenn K3 nichts erfüllt oder spielen die Schmerzen beim kaune usw.. keine Rolle?
Vielleicht deswegen nur K3? KIG=K3 bei "transversaler Abweichung" und "beidseitigem Kreuzbiss". Wenn in Deinem H&K-Plan "K3" steht, dann hat Dein KFO wohl eher einen beidseitigen (K3) als einen einseitigen (K4) Kreuzbiss diagnostiziert. Was wäre, wenn in der Diagnose eine K4 stehen würde, dürfte dann die KK ablehnen? Wäre es KIG=K4, also "transversale Abweichung" und "einseitiger Kreuzbiss", dann hätte es die KK zumindest schwerer, die Kostenübernahme abzulehnen. Schmerzen? Keine Rolle? Ich habe beim wiederholten Lesen der Richtlinie des Bundesausschusses, der KIG-Tabelle und sonstiger Informationen den Eindruck gewonnen, dass "Schmerzen" und "Migräne" keine Kriterien sind, die die Richtlinie des Bundesausschusses für die gesetzlichen KK bei der Prüfung der Kostenübernahme zulässt. Klingt unglaublich? Ja. Aber lies mal Abschnitt B.4 in den "Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung": da steht nichts von "wenn der Patient Schmerzen hat, darf die KK sofort genehmigen". Das Wort "Schmerzen" kommt da nicht vor; nur Kriterien, die ich in a) und b) oben zusammengefasst hatte. Aber: meine Möglichkeiten und Aussagekraft als Patient sind nun langsam erschöpft. Ich kann Dir jetzt wirklich nur noch raten, umgehend mit Deinem KFO und Deiner KK die nächsten Schritte zu besprechen. Das sind die Profis. Vielleicht gibt es ja in Deinem Grenzfall doch noch eine Möglichkeit.
Ihr überseht einen entscheidenden Punkt. Bei Erwachsenen Patienten ist die KIG-Einstufung irrelevant. Eine rein kieferorthopädische Behandlung ist über die Krankenkasse nicht aberechenbar. Erst, wenn eine OP nötig ist, kann sie Krankenkasse den üblichen Kassenanteil übernehmen. Eine chirurgisch unterstützte GNE zählt i.d.R. nicht zur oben genannten OP. Dazu bedarf es einer „Kieferumstellungs-OP“ aus deren Notwendigkeit zwangsläufig eine entsprechende hohe KIG-Einstufung resultieren würde. Es tut mir leid, aber Deine Chancen sind quasi gleich null. Mich wundert es etwas, dass Dein KFO dazu nichts gesagt hat. Einzige Chance wäre eine entsprechende Zusatzversicherung, für deren Abschluss es nun zu spät ist, oder die Privatversicherung. Gruß joda
Wieso soll die KIG bei Erwachsene irrelevant sein? Ich werde so lange in Widerspruch ggf. Klage gehen,bis die KK einnickt. Die TK soll sehr gut sein.
Bitte versteh meinen Text... Ist bei Dir eine Kieferoperation (außer der GNE) nötig? Wenn ja, dann zahlt die Kasse, wenn nein, dann zahlt sie nicht! Da kannst Du machen was Du willst. So sind die Regeln, bei der keine Krankenkasse Spielraum hat...
Habe ich doch ?Bei Herrn.... ist eine kombinierte kieferorthopädische/ chirurgische Behandlung medizunisch . Es indiziert. Es wird der Gaumen durch eine GNE Opertaiv erweitert. Ich habe sogar mit Widersprüchen und Kampf eine Schönheits-Op bezahlt bekommen. Nur so als Beispiel.
Wie jetzt schon mehrfach geschrieben zählt eine chirurgische GNE nicht zu den Operationen, wie sie für die Kostenübernahme nötig sind. Ich wünsche daher schon mal viel Spaß beim Klagen... KFO ist eine derartige Mode geworden, dass die KK sehr gut hinschauen, bevor sie zahlen. Und das ist auch gut so. Bei Erwachsenen umso genauer. Deine Einstufung zeigt ganz genau, dass Du keine schwere Kieferanomalie hast. Das wird vermutlich jeder Gutachter so sehen und ablehnen. Sei doch froh, dass es nicht so gravierend ist. Ich frage mich allerdings, warum Du nicht einfach vorher eine private Zahnversicherung abgeschlossen hast...
Mir ist noch eine Frage aufgefallen. "Der Unterschied zwischen K3 und K4 ist "beidseitiger Kreuzbiss" (K3) versus "einseitiger Kreuzbiss" (K4)" Heisst das, ein einseitiger Kreuzbiss ist K4 ? Und ein beidseitiger K3 ? Ich habe ja einen Einseitigen. Weshalb hat dann der KFO nur K3 reingeschrieben? PS:reicht ein einfacher Kreuzbiss oder müssen bestimmte mm erfüllt werden?
